부록2

학교폭력 관련 각종 양식

1	학교폭력 실태조사 설문지(예시)
2	학교폭력 사안처리 체크리스트
3	학교폭력 신고서
4	학교폭력 신고 접수 대장
5	학교폭력 사안 접수 보고
6	학교폭력대책자치위원회 개최 예정일 보고
7	학교폭력대책자치위원회 결과 보고
8	사전 선도조치 보고서
9	학교폭력 확인서
10	보호자 확인서
11	면접상담 일지
12	학교폭력사안 조사 보고서
13	학교폭력전담기구(협의록)
14	학교폭력대책자치위원회 참석 요청
15	서약서
16	학교폭력대책자치위원회 위원 위촉동의서
17	학교폭력대책자치위원회 위촉장
18	학교폭력대책자치위원회 위원 명부
19	학교폭력대책자치위원회 회의록
20	학교폭력대책자치위원회 결과 및 재심 안내 통지서
21	담임종결 사안 확인서
22	사과 각서
23	특별교육 의뢰 신청서
24	분쟁조정 신청서
25	분쟁조정 참석 요청
26	분쟁조정 회의록
27	분쟁조정 결과 통보서(거부/중지된 경우)
28	분쟁조정 결과 통보서(종료된 경우)
29	분쟁조정위원회 합의서

학교폭력 실태조사 설문지(예시)	<양식 1>

학생 여러분, 안녕하세요!

이 조사는 2015년 3월부터 지금까지(6개월 동안) 학교나 학교주변에서 발생한 학교폭력 관련 경험과 학교폭력에 대한 학생 여러분들의 인식을 조사하기 위해 실시하는 것입니다.

학생 여러분의 응답 내용에 대해서는 비밀이 보장되며, 이 응답으로 인한 불이익은 전혀 없습니다. 응답 결과는 학생이 학교폭력에 대한 위험 없이 학교생활을 할 수 있는 학교폭력 예방자료로만 활용될 것입니다.

감사합니다.

2015. 8.

학교장

1-1. 2015년 3월부터 지금까지(6개월 동안) 학생의 피해가 몇 번이나 있었는지 알맞은 곳에 체크(∨)해 주세요

항 목	없음	6개월에 1-2번	한달에 1-2번	1주일에 1-2번	거의 매일
① 친구나 선배에게 맞거나 갇혔다.(폭행, 감금)
② 내가 가지고 있는 돈이나 물건을 빼앗겼다.
③ 친구가 시켜서 강제로 심부름을 했다.
④ 심한 욕설과 놀림, 협박을 당했다.
⑤ 강제추행, 성폭력을 당했다.

1-2. 2015년 3월부터 지금까지(6개월 동안) 학생의 피해기간은 얼마나 됐었는지 알맞은 곳에

체크(∨)해 주세요.

항 목	없음	1개월	2～3 개월	4～5 개월	6개월 이상
⑥ 친구(들)한테 계속 집단 따돌림을 당했다
⑦ 컴퓨터나 휴대전화로 계속 괴롭힘을 당했다. (인터넷 채팅, 이메일, 문자를 이용한 심한욕설, 비방)
⑧ 내가 싫다고 하는데도 친구가 계속 따라 다니며 괴롭히고 불안하게 했다.(스토킹)

=> ①～⑧번 모든 항목에 ‘없음’으로 답한 경우 ☞ 6번

2. 주로 어디에서 피해를 당했나요?(하나만 답해 주세요)

학교 안	① 교실 안	② 운동장
	③ 화장실	④ 복도
	⑤ 기숙사	⑥ 학교 내 다른 장소
학교 밖	⑦ 학원이나 학원 주변	⑧ 오락실, PC방, 노래방 등
	⑨ 놀이터, 공원, 동네골목, 공터, 뒷산 등	⑩ 사이버 공간(인터넷, 이메일, 휴대전화)
	⑪ 우리집(또는 친구집)
	⑫ 기타(________________________)

3. 시간은 주로 언제였나요?(하나만 답해 주세요)

① 등교시간	② 쉬는 시간	③ 점심시간
④ 수업시간(방과후 수업 포함)	⑤ 하교시간	⑥ 하교시간이후
⑦ 기타(________________)

4. 피해를 당한 후, 어느 정도로 힘들었나요?(하나만 답해 주세요)

① 전혀 힘들지 않았다.	② 힘들지 않았다.	③ 조금 힘들었다
④ 많이 힘들었다.

=> ③, ④번에 체크했을 경우

⑤ 힘들었던 내용을 적어보세요 (                           )

5. 피해 사실을 누구에게 알렸나요?(있는 대로 고르세요)

① 가족(부모님, 형제, 자매 등)

② 친구나 선배

③ 학교 선생님 또는 학교폭력알림함(신고함)

④ 117 학교폭력신고센터 또는 학교폭력전문기관

⑤ 아무한테도 알리지 않았다

⑥ 기타(__________________________________)

6. 아래의 내용 중 2014년 3월부터 지금까지(6개월 동안) 내가 친구에게 행동한 적이 있는 항목에 체크(∨)해 주세요

항 목	없다	있다
① 심하게 놀리거나 심한 욕설, 협박을 했다.
② 친구가 원하지 않는데 강제로 심부름을 시켰다.
③ 친구가 가지고 있는 돈이나 물건을 빼앗았다.
④ 친구를 때리거나 어떤 곳에 강제로 가뒀다.(폭행, 감금)
⑤ 친구에게 강제추행, 성폭력을 저질렀다.
⑥ 어떤 친구를 여럿이서 계속 따돌렸다.
⑦ 컴퓨터나 휴대전화를 이용해 친구를 계속 괴롭혔다. (인터넷 채팅, 이메일, 문자를 이용한 심한 욕설, 비방)
⑧ 친구가 싫다고 하는데도 계속 따라다니며 괴롭히고 불안하게 했다.(스토킹)

=> ①～⑧ 번 모든 항목에 ‘없다’로 답한 경우 ☞ 9번

7. 학생은 위와 같은 행동을 혼자 했나요? 아니면 여럿이 함께 했나요?(하나만 답해주세요)

① 주로 혼자 했다.	② 주로 여럿이 함께 했다.

8. 상대방 친구의 마음은 어땠을까요?(하나만 답해 주세요)

① 힘들었을 것 같다.

② 힘들지 않았을 것 같다.

③ 별로 생각해 본 적이 없다.

④ 그런 일을 당하는 게 당연하다고 생각했을 것 같다.

9. 2015년 3월부터 지금까지(6개월 동안)에 내가 아닌 다른 친구들의 학교폭력을 목격했을 때 주로 어떻게 하였나요? (있는 대로 고르세요)

① 목격한 적이 없다.

② 때리거나 괴롭히는 친구를 말렸다.

③ 가족(부모님, 형제, 자매 등)에게 알렸다.

④ 친구나 선배에게 알렸다.

⑤ 학교선생님, 학교폭력알림함(신고함), 학교보안관에게 신고했다.

⑥ 117 학교폭력신고센터 또는 학교폭력전문기관에 알렸다.

⑦ 모른 척 했다.

⑧ 나도 같이 친구를 괴롭혔다.

10. 학교폭력 예방교육을 통해 어떤 내용을 알게 되었나요?

항목	매우 그렇다	그렇다	그렇지않다	전혀 그렇지않다
① 어떤 행동이 학교폭력인지 알게 되었다.
② 학교폭력이 나쁘다는 것을 알게 되었다.
③ 학교폭력이 발생하면 학교나 학교선생님(학교보안관)으로부터 도움을 받을 수 있다는 것을 알게 되었다.
④ 학교폭력이 발생하면 117 학교폭력신고센터 등의 기관에 신고하면 도움을 받을 수 있다는 것을 알게 되었다.
⑤ 학교폭력문제를 해결하기위해 학교폭력대책자치위원회가 개최된다는 것을 알게 되었다.

11. 앞으로 학교 폭력이 발생하면 어떻게 하겠습니까?(있는 대로 고르세요)

① 가족(부모님, 형제, 자매 등)에게 도움을 요청하겠다.

② 친구나 선배에게 도움을 요청하겠다.

③ 학교선생님, 학교폭력알림함(신고함), 학교보안관에게 신고하겠다.

④ 117 학교폭력신고센터 또는 학교폭력전문기관에 알리겠다.

⑤ 잘 모르겠다.

⑥ 기타(__________________________________)

12. 우리 학교는 학교 폭력으로부터 얼마나 안전하다고 생각하나요?(하나만 답해 주세요)

① 매우 안전하다.	② 안전하다.	③ 보통이다.
④ 안전하지 않다.	⑤ 전혀 안전하지 않다.

13. 마지막으로 다음 질문에 대한 자신의 생각을 자유롭게 적어 주세요.

(1) 학교 안팎에서 학교폭력 피해를 당했거나 목격한 경우 그 내용을 자세하게(장소, 시간, 가해학생, 피해학생, 피해내용 포함)적어 주세요.

* 이 문항의 답변 내용은 117 학교폭력신고센터에 제공됩니다.

(2) 어떻게 하면 학교폭력이 줄어들거나 없어질까요? 이에 대한 학생 자신의 생각을 적어주세요.

※	응답자 구분

1. 학생 관련 기초 정보(직접 작성)

① 내가 사는 곳 : (             )시․도

② 내가 다니는 학교와 학년 : ( 초등/중/고등)학교,  (   )학년

2. 성별 : ① 남학생 (     )            ② 여학생 (     )

3. 해당되는 곳에 V 표 해주세요

항목	매우 그렇다	그렇다	보통 이다	그렇지않다	전혀 그렇지않다
① 나는 현재 가정생활에 만족한다.
② 나는 평소 가족(부모, 형제, 자매 등)과 자주 대화를 나눈다.
③ 나의 부모님(보호자)은 나의 학교생활이나 친구들에 대해 관심이 많다.
④ 나는 현재 학교생활에 만족한다.
⑤ 나는 우리반 친구나 학교 친구들과 사이가 좋은 편이다.
⑥ 학교폭력이 발생했을 때 우리 학교(선생님)로부터 도움을 받을 수 있을 것이다.

학교폭력 사안처리 체크리스트

양식 2

방법 및 대상		사안처리		<단계>	보관장부 및 액션		일시
				담당자	제공서식(번호)		교감확인
		사안발생
		접수대장등록		<1>	학교폭력 신고 접수 대장
				책임교사	[양식 4]
통보-교장, 담임 통지-가․피해부모 유선-교육지원청		통보, 통지 및 유선보고		<2>	학교장, 담임교사, 교육청 학교장 보고서식
				책임교사	[양식 5～7]
사안경중 따라		즉시조치		<3>	사전선도조치 서식
				학교장	[양식 8]
서면조사 면담조사 현장조사		사안조사		<4>	면담조사일지, 상담일지 (확인서, 반성문 등 첨부)
				전담기구 상담교사	[양식 9～양식 12]
		전담기구협의회		<5>	전담기구협의록
				전담기구	[양식 13]
담임 자치위원회		사안 배치		<6>	담임조치 자치위원회조치
				전담기구	[양식 13에 기록]
팩스 또는 공문		교육청보고		<7>	교육청 보고서식
				책임교사	[양식 5]
자치위원 가․피해학부모		자치위원회개최통보		<8>	개최통보 참석요청서
				책임교사	[양식 14]
사안발생 14일 이내		자치위원회개최		<9>	학부모위원 서약서 자치위원회 회의록
				학교장	[양식 15～양식 19]
가·피해자학부모		개최결과통보		<10>	개최결과통보서식
				책임교사	[양식 20]
공문보고		개최결과보고		<11>	교육청 보고서식
				책임교사	[양식 7]
교육청One-Stop 지원센터로		특별교육신청		<12>	특별교육 신청서식
				책임교사
					[서식 23]
특별교육기관에서 발급		특별교육이수여부확인		<13>	이수증 보관(학교에서) (학생, 학부모)
				책임교사
					발급기관 제공양식
		가·피해학생 추수지도		<14>	추수지도
				상담교사

학교폭력 신고서

양식 3

성 명				학년 / 반
학생과의 관계	① 본인 ② 친구 ③ 보호자( ) ④ 교사( ) ⑤ 기타 ( )
연 락 처	집	— —			휴대폰	— —
주 소
사안을 알게 된 경위 (피해․가해 학생일 경우는 제외)
사안 내용	① 누 가
	② 언 제
	③ 어디서
	④ 무엇을 / 어떻게
	⑤ 왜
사안 해결에 도움이 될 정보
기 타	(증거자료 있을 시 기재 등)

학교폭력 신고 접수 대장

양식 4

접수 번호	일시	신고자 또는 신고 기관	신고자 신분 및 전화번호	신고내용	사실 여부	사실 통보
						피해 학생	가해 학생
1
조치 사항
참고 사항

학교폭력 책임교사 :                  (인)

해당 담임교사 :                  (인)

학생(생활)부장 :                  (인)

교감 :                  (인)

교장 :                   (인)

학교폭력 사안 접수 보고

양식 5

( 년 월 일〕
학교명				학교장	성명					담당자	성명
					(H.P)						(H.P)
사안 접수 일시	년 월 일 (오전/오후) 시 분
신고자 (성명, 신분)	* 신고자가 익명을 희망할 경우 익명으로 처리								접수·인지 경로
접수자·인지자 (성명, 신분)
사안유형	□신체폭력 □금품폭력 □언어폭력 □따돌림 □괴롭힘 □사이버폭력 및 매체폭력 □폭력써클
신고·인지 내용	누가 누구에게
	언제
	어디서
	무엇을 어떻게
	왜
관련학생	성명		학년 반			보호자 통보 여부		비고(학생상태)
기타 사항
타학교 관련 여부	관련 학교명	* 신고 접수 시 타학교 관련성이 확인되지 않은 경우에는 공란으로 처리
	통보 여부	(통보 일시, 방법) (통보 받은 사람) (연락처)

○○ 학교장 (직인)

학교폭력대책자치위원회 개최 예정일 보고

양식 6

학교명		학교장	성명		담당자	성명
			(H.P)			(H.P)
접수 보고 일자
관련 학생
자치위원회 예정일시

○○ 학교장 (직인)

학교폭력대책자치위원회 결과 보고

양식 7

( 년 월 일)
학교명			학교장	성명		담당자	성명
				(H.P)			(H.P)
접수 보고 일자
사안유형	□신체폭력 □금품폭력 □언어폭력 □따돌림 □괴롭힘 □사이버폭력 및 매체폭력 □폭력써클
사건개요 (2～3줄로 요약)
자치위원회	개최 일시
	참석위원 수	재적 자치위원 명 중 명 참석
자치위원회 조치 결정 (가해·피해 모두 연관된 학생은 각각 기재)	구분	(성명) (학년 반)		조치결정
	피해학생
	가해학생
학생상태 및 사후계획	피해학생
	가해학생
특기 사항

○○ 학교장 (직인)

사전 선도조치 보고서

양식 8

대상자 (가해학생)	이름 : _________ 학년/반 : ___ 학년 ___ 반
사건 내용	발생일
	피해학생	이름 : _________ 학년/반 : ___ 학년 ___ 반
	유형	① 신체폭력 ② 언어폭력 ③ 금품갈취 ④ 강요(강제적 심부름) ⑤ 따돌림 ⑥ 성폭력 ⑦ 사이버 폭력
조치일자
조치 내용	① 피해학생에 대한 서면사과 ② 피해학생 및 신고·고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 ③ 학교에서의 봉사 ④ 학내외 전문가에 의한 특별 교육이수 또는 심리치료 ⑤ 출석정지 (④와 ⑤는 병과조치할 수 있습니다.)
사전 선도조치의 필요성	(학교폭력사안의 심각성, 가해학생의 태도, 가해행위의 지속성 등 고려)
가해학생 또는 보호자의 의견청취 여부	① 의견청취 완료 (일시: ____________ , 방법: ______________) ② 의견을 들으려 하였으나 이에 따르지 않음 (출석정지 조치를 하고자 할 경우 의견청취가 필수입니다.)
학생 및 학부모에 대한 통지	통지일자
	통지방법

년      월      일

학 교 장   (직인)

학교폭력 확인서(피해․가해 학생용)

양식 9

1	성명			학년 / 반	/		성별		남 / 여
2	사안 확인	누가		(관련학생 모두)
		사안 기간		① 처음 있는 일 년 월 일 시경 ② 개월 간 번 정도
		어디서		① 교실 ② 화장실 ③ 복도 ④ 기타 : 학교 안( ) 학교 밖( )
		무엇을 /어떻게		(폭력상황, 폭력기간, 피해상황 집단여부 등 기록)
		왜
3	목격한 학생(모두)			① 같은 반 친구 ( ) ② 다른 반 친구 ( ) ③ 기타( )
4	현재 기분
5	원하는 조치			① 나— ② 상대 학생 — (예-사과, 치료비, 학급교체, 학교봉사, 사회봉사, 전학 등)
6	필요한 도움			담임교사 - 학교 - 보호자 -
7	기타
8	작성일		20 년 월 일			작성 학생		(서명)

만약 사안이 2번 이상 발생한 것이라면, 사안별로 각각 기록을 해주세요.

성명				학년 / 반	/
1	사안 기록 (1회)	① 누가
		② 언제	_________년 ________월 ________일 ________시경
		③ 어디서
		④ 무엇을/ 어떻게
		⑤ 왜
		⑥ 목격자 유무	목격자 -
2	사안 기록 (2회)	① 누가
		② 언제	_________년 ________월 ________일 ________시경
		③ 어디서
		④ 무엇을/ 어떻게
		⑤ 왜
		⑥ 목격자 유무	목격자 -
3	사안 기록 (3회)	① 누가
		② 언제	_________년 ________월 ________일 ________시경
		③ 어디서
		④ 무엇을/ 어떻게
		⑤ 왜
		⑥ 목격자 유무	목격자 -

보호자 확인서

양식 10

1. 본 확인서는 학교폭력 사안 조사를 위한 것입니다.

2. 자녀와 상대방 학생에 관련된 객관적인 정보를 제공해 주셨으면 합니다.

3. 사안 해결을 위해 학교는 객관적이고 적극적인 자세로 임할 것입니다.

1	학생의 학교폭력 경험				□ 피해학생 □ 가해학생 □ 방관자 □ 기타
2	학생 성명				학년 / 반	/	성별	남 / 여
3	사안 인지 경위
4	현재 자녀의 상태			신체적 - 정신적 -
5	자녀관련 정보	교우 관계		(친하게 지내는 학생이 있는지, 친한 친구가 누구이며, 몇 명 정도 인지 등)
6		폭력 경험 유무 및 내용		(실제로 밝혀진 것 외에도 의심되는 사안에 대해서도)
7		자녀 확인 내용		(사안에 대해 자녀가 부모에게 말한 것)
8	현재까지의 부모 조치
9	사안 해결을 위한 관련 정보 제공			(특이점, 성격 등)
10	현재 부모의 심정			(어려운 점 등)
11	본 사안 해결을 위한 부모 의견, 바라는 점			담임교사 -
				학교 - (사과, 각서, 치료비 지급, 학급교체, 전학, 심리치료 등)
12	(더 적을 것이 있으면 적어주세요)

면접상담 일지

양식 11

피해학생
이 름		초/중/고 학년	남 / 여	특이사항
주 소				연락처
피해유형	신체폭력, 금품갈취, 괴롭힘, 언어폭력, 위협, 사이버폭력, 성폭력, 기타( )
피해기간	1회성, 3개월 이내, 6개월 이내, 1년 이내, 1년 이상, 기타( )
피해장소	학교 내( ）, 학교 외( ), 기타( )
피해상황	예) 전치2주 이상

가해학생
이 름		초/중/고 학년	남 / 여	특이사항
폭력경험 (유, 무)		처벌경험		처벌형태
기타 (기록란)

상담내용
상 담 일		상담방법		상담자
내 담 자		연락처
폭력내용
주호소 내용
현재상황
피해학생
평가 및 결과

년      월      일

작성자                   (서명 또는 인)

학교폭력사안 조사 보고서

양식 12

사건발생 일시
학교폭력의 유형
1. 가해학생 신상	성 명		성 별		주민번호
	가족상황				출결상황
	학년/ 반				전화번호
	주 소
2. 피해학생 신상	성 명		성 별		주민번호
	가족상황				출결상황
	학년/ 반				전화번호
	주 소
3. 피해학생 주장	-사건의 발단 -사고 과정 -사고결과 -요구사항
4. 가해학생 주장
5. 피해학생 보호자의 주장
6. 가해학생 보호자의 주장
7. 참고인(목격자) 의견
8. 책임교사 의견
9. 전문상담교사 의견
10, 특기사항
11. 문제점 진단

학교폭력전담기구(협의록)

양식 13

협의일시	년 월 일 (시작 시각 : - 종료 시각 : )
참석위원
협의 주제
협의 내용
확인	학교폭력대책자치위원회 위원장 (서명․날인) 학교폭력대책자치위원회 위원 (서명․날인) (서명․날인) (서명․날인)	학교폭력대책자치위원회 위원 (서명․날인) (서명․날인) (서명․날인) 학교폭력 책임교사 (서명․날인)

학교폭력대책자치위원회 참석 요청

양식 14

본 위원회는 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제12조에 의거하여

제    회 학교폭력대책자치위원회를 아래와 같이 개최하고자 하오니 참석하여 주시기 바랍니다.

1. 일시 :       년       월       일        시

2. 장소 :

3. 안건 :

년     월     일

학교폭력대책자치위원회 위원장 (직인)

서   약   서

양식 15

서   약   서

성    명 :                 □

생년월일 :

본인은『학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률』제21조(비밀누설금지 등)에 따라 학교폭력의 예방 및 대책과 관련된 업무를 수행하는 과정에서 알게 된 비밀 또는 가해자 ․ 고발자와 관련된 자료를 누설하지 않을 것이며 만약 위와 같은 비밀을 공개하거나 누설할 경우에는 제21조 1항에 따른 민⦁형사상의 모든 책임을 감수할 것을 서약합니다.

년   월   일

OO  학교장  □

학교폭력대책자치위원회 위원 위촉동의서

양식 16

학교폭력대책자치위원회 위원 위촉동의서

성 명			생년월일
소 속			직 급
주 소
연락처	근무처		E-mail
	자택		휴대전화
위촉기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
비고	학부모 위원( ), 외부 전문가 위원( ), 교사위원( )

상기 본인은 OO 학교의 학교폭력대책자치위원회 위원 위촉에

동의하며, 위원으로서의 직무를 성실히 수행하겠습니다.

20    년     월      일

성  명                 (서명)

OO 학교장 귀하

학교폭력대책자치위원회 위촉장

양식 17

위 촉(임 명) 장

성명 :

주소(소속):

위촉(임명)기간 :  20   년  월  일  ～  20     년   월   일

위 사람을 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제9조의 규정에 의하여 OOOO 학교의 학교폭력대책자치위원회 위원으로 위촉(임명) 합니다.

년     월     일

OO  학교장  □

학교폭력대책자치위원회 위원 명부

양식 18

【 OO 학교 학교폭력대책자치위원회 위원 명부 】

연번	성 명	소 속	연락처	위촉기간
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 표기방법 : 1번에 위원장을 기록하고 다른 위원들은 이후에 가나다순 기록.

※ 위원 명부는 학교폭력대책치위원회 개최시 참석자 확인용으로 사용

학교폭력대책자치위원회 회의록

양식 19

제   회  _______학교  학교폭력대책자치위원회

회   의    록

○  일    시  :           년     월    일(  요일)    시    분

○  장    소  :

○  위원정수  :           명

○  참석위원  :           명

○  불참위원  :           명

○  회    순

1. 개회                       2. 국민의례                     3. 위원장 말씀

4. 안건발의                   5. 안건심의                     6. 기타 협의

7. 폐회

○ 의사일정(부의된 안건)

1.

2.

○ 회의내용

(발언 순서에 따라 기재)

○ 확인

위원장  ________________  □

위원   _________________  □                     위원   _________________  □

위원   _________________  □                     위원   _________________  □

위원   _________________  □                     위원   _________________  □

위원   _________________  □                     위원   _________________  □

위원   _________________  □                     위원   _________________  □

학교폭력대책자치위원회 결과 및 재심 안내 통지서

양식 20

oo학교장

학교폭력자치위원회 결과 및 재심 안내 통지서

년  월  일

내용	조치결과			관련근거
자치위원회 개최일	년 월 일			학폭법 제12조
1. 가해학생 징계조치				학폭법 17조 1항
2. 가해학생 특별교육	학생특별교육			학폭법 17조 3항 ※ 징계(1항～9항 중) 1항 서면사과, 5항 특별교육, 9항 퇴학을 제외한 모든 징계 ※ 1일 6시간 기준
		※One-Stop지원센터 의뢰 시기 및 기관 결정
	학부모 특별교육			학폭법 17조 9항 4시간이내: 보복행위금지, 학교봉사, 사회봉사 징계시 5시간이상: 특별교육, 출석정지, 학급교체, 전학 징계시
		※One-Stop지원센터 의뢰 시기 및 기관 결정
3. 피해학생 보호조치				학폭법 16조 1항 등하교시보호, 전문상담기관연계치료, 치료비용보상
4. 재심의 안내	가해학생측		가해학생 징계가 전학이나 퇴학조치로 이의가 있는 경우 시·도징계조정위원회에 재심 청구가능 (조치 받은 날부터 15일 이내)
	피해학생측		가해학생의 모든 조치에 대하여 이의가 있는 경우 학교폭력예방지역위원회에 재심 청구 가능 (조치 받은 날부터 15일 이내, 조치를 안 날부터 10일 이내)

※ 위 내용을 기입하여 가·피해학생 학부모님께 반드시 서면통보하여야 함.

000 학부모님귀하

담임종결 사안 확인서

양식 21

확 인 서

피해학생(갑)	성 명:	000 ( 학년 반 번 )
	주 소:
	전 화:
가해학생(을)	성 명:	000 ( 학년 반 번 )
	주 소:
	전 화:

20○○년 ○○월 ○○일 ○○시 ○○분경  ○○○에서 000가 000에게 피해를 입힌 사실이 있음을 인정하고 화해를 요청하였고, 이에 대해 피해학생 000이 화해에 응하여 담임교사 000에게 자체 해결해 주시도록 부탁을 드리며 이후 추가적인 학교폭력 사안발생 등 특별한 사유가 없는 한 폭력대책자치위원회 제소를 하지 않을 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인합니다.

○○○○년 ○○월 ○○일
				위 피해학생:		(印)
				보호자		(印)
				위 가해학생:		(印)
				보호자		(印)
	입회인	성 명 :	담임 (印)
		주 소 :
		전 화 :

근거 : 교육과학기술부 학교폭력 대응지침(2012.03.16)

사과 각서

양식 22

사과 각서

1. 나 _______________(은/는) _______________에게 _______________한 행동을 하였습니다.

2. 그로 인해 __________________(을/를) 힘들게 만들었음을 진심으로 인정하며,

나는 __________________에게 다시는 학교폭력을 행사하지 않을 것을 약속합니다.

3. 또한 나 __________________(이/가) 학교폭력을 행사함으로써,

부모님과 학교 선생님들을 힘들게 했음을 인정합니다.

4. 역시 나 __________________(은/는) 이를 목격한 다른 학생들에게도 좋지 못한 영향을 미쳤음도 인정합니다.

5. 앞으로 나 __________________(이/가) 다시 학교폭력을 행사할 시, 더 엄중한 처벌이 내려져도 이를 불만 없이 받아들일 것을 약속합니다.

6. 나는_____________________________________________________________________(을/를)

(약속합니다/인정합니다.)

-------------------------------------------------------------------------------

(이/가) 위 약속한 사항을 앞으로 성실히 지킬 것을 증인들은 믿습니다.

<증  인>

담임교사 ______________________   서명 ______________________

책임교사 ______________________   서명 ______________________

학 교 장 ______________________   서명 ______________________

학 부 모 ______________________   서명 ______________________

학 부 모 ______________________   서명 ______________________

학교

특별교육 의뢰 신청서

양식 23

1. 학교

학교명		연락처	사무실:
담당자			핸드폰:

2. 학생 정보

성 명			성 별		□ 남 □ 여		부모님	자 택 :
								핸드폰:
							학 생
학년 반	학년 반		생 년 월 일				년 월 일
처분 결과	□ 피해학생 및 신고 · 고발 학생에 대한 접촉, 협박 및 보복행위의 금지 □ 학교에서의 봉사 □ 사회봉사 □ 학내외 전문가에 의한 특별교육 이수 또는 심리치료 □ 출석정지 □ 학급교체 □ 전학
학생 개인의 특성	학업성취 정도	최근학기 성적 : □ 상 □ 중 □ 하
	심리 정서적 측면	□ 가족갈등 □ 사회성부족 □ 진로선택의 어려움 □ 주의력 결핍 □ 교우관계 □ 소극적 성격 □ 정서 불안/우울 □ 본인의 신체장애 □ 기타 ( )
	학교생활 태도의 문제	□ 음주/흡연 □ 이성문제 □ 폭력사용 □ 약물남용 □ 수업태도 불량 □ 상습결석/지각 □ 학습부진 □ 가출 □ 도벽 □ 기타 ( )
	기타
상담경험	유 □ (학교내, 외) 무 □			시 기		년 월 일 ~ 년 월 일
				기 관
∴ 참고사항
상기인을 ○○교육지원청 Wee 센터에 특별교육을 의뢰합니다.
년 월 일 학교장 : (직인)

분쟁조정 신청서

양식 24

신청인	성명	(남 / 여)
	주소
	소속	학교 학년 반
보호자	성명		관계		전화번호
	주소
신청사유
상기 본인은 위와 같이 분쟁조정을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청인 : (서명) 학교

분쟁조정 참석 요청

양식 25

본 위원회는 학교폭력예방및대책에관한법률 제18조에 의거하여 분쟁조정을 위한 자치위원회를 아래와 같이 개최하고자 하오니 참석하여 주시기 바랍니다.

1. 일시 :

2. 장소 :

3. 참석자 :

- 보호자 :

-

4. 진행 순서 :

① 개회사

② 참석자 소개

③ 분쟁조정 목적과 진행절차, 주의사항 전달

④ 사안조사 및 문제의 장점 보고

⑤ 피해측 사실보고 및 욕구확인

⑥ 가해측 사실보고 및 욕구확인

⑦ 자치위원회 중재안 논의

⑧ 욕구조정

⑨ 합의조정

년     월     일

학교 자치위원회 위원장         (인)

분쟁조정 회의록

양식 26

1	일시
2	장소
3	참석자	- 보호자 : - 위원장 : - 위원 :
4	진행 순서	① 개회사 ② 참석자 소개 ③ 분쟁조정 목적과 진행절차, 주의사항 전달 ④ 사안조치 및 문제의 쟁점 보고 ⑤ 피해측 사실보고 및 욕구확인 ⑥ 가해측 사실보고 및 욕구확인 ⑦ 자치위원의 중재안 논의 ⑧ 욕구조정 ⑨ 합의조정
5	회의 내용	▶ 현재 상황
		▶ 피해측 요구사항
		▶ 가해측 요구사항
		▶ 분쟁조정 결과

분쟁조정 결과 통보서(거부/중지된 경우)

양식 27

신청인 (피해학생)	성명				성별
	학교명				학년 / 반
	주소
보호자	성명		관계		전화번호
	주소
피신청인 (가해학생)	성명				성별
	학교명				학년 / 반
	주소
보호자	성명		관계		전화번호
	주소
사유 년 월 일 학교 자치위원회 위원장 (인)

분쟁조정 결과 통보서(종료된 경우)

양식 28

신청인 (피해학생)	성명				성별
	학교명				학년 / 반	/
	주소
보호자	성명		관계		전화번호
	주소
피신청인 (가해학생)	성명				성별
	학교명				학년 / 반	/
	주소
보호자	성명		관계		전화번호
	주소
사유 년 월 일 학교 자치위원회 위원장 (인)

분쟁조정위원회 합의서

양식 29

합의서

피해학생	성 명:	000 ( 학년 반 번 )
	주 소:
	전 화:
가해학생	성 명:	000 ( 학년 반 번 )
	주 소:
	전 화:

○○○○년 ○○월 ○○일 ○○시 ○○분경   ○○○에서 000에게 폭행하여 피해를 입힌 사실이 있음을 인정하고 치료에 소요되는 일체의 배상금으로 가해학생이 책임질 것을 상호 원만히 합의하였음. 이후 재심요구, 행정심판 등 추후 절차나 민사상 소 제기·형사상의 고소나 고발 등 일체의 추후 조치를 취하지 않을 것을 확약하고 후일의 증거로서 이 합의서에 서명 날인합니다.

○○○○년 ○○월 ○○일
				피해학생		(印)
				보호자		(印)
				가해학생		(印)
				보호자		(印)
	입회인	성 명 :	000학교 학교폭력대책자치위원회 위원장 (印)
		주 소 :
		전 화 :

<법률적 근거>

분쟁의 조정(「학교폭력예방 및 대책에 관한 법률」제18조)

- 학교폭력과 관련하여 피해학생과 가해학생 간 또는 그 보호자 간의 손해 배상에 관련된 합의 조정 등에 관하여 분쟁을 조정할 수 있음

- 분쟁을 조정하고자 할 때에는 이를 피해학생․가해학생 및 그 보호자에게 통보하여야 함