■ 평생교육법 시행규칙[별지 제17호서식] <개정 2017. 12. 29.>
평생교육시설 설치자 지위승계 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
신고기관	명칭	전화번호
주소
신고내용	구분	[ ] 학교형태 [ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련
인계자	성명(법인명)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
인수자	성명(법인명)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
승계사유
「평생교육법 시행령」 제49조제4항(또는 제26조제1항, 제64조제2항, 제65조제2항, 제66조제2항, 제67조제2항) 및 같은 법 시행규칙 제17조제6항에 따라 위와 같이 원격(학교형태, 사업장 부설, 시민사회단체 부설, 언론기관 부설, 지식ㆍ인력개발사업 관련) 평생교육시설 설치자의 지위승계를 신고합니다.
년 월 일
신고인	인계자		(서명 또는 인)
인수자		(서명 또는 인)
광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고인(대표자)

제출서류

1. 인계인수서 1부

2. 인수자가 개인인 경우에는 이력서 1부

3. 인수자가 법인인 경우에는 정관 및 설립에 관한 총회 또는 이사회 회의록 사본 각 1부

4. 재산목록 및 그 증명서류 각 1부

5. 원격평생교육시설의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 그 재산의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서의 사본 1부

담당 공무원

확인사항

1. 개인인 경우 주민등록표 초본(신청인이 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다)

2. 법인인 경우 등기사항증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 신분증 확인으로 주민등록표 초본 확인을 갈음하는 경우에는 동의할 필요가 없으며, 신분증을 제시하지 않고 확인에도 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다.

신고인(대표자)                                         (서명 또는 인)

처리절차

등록ㆍ신고서 작성	□			접수 및 검토	□	결 재	□	등록ㆍ신고증 작성	□	대장 기재	□	교 부
신고인			처리기관: 시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)

(           ) 평생교육시설 인계․인수서

인계자(평생교육시설 설립·운영자:            )는 「평생교육법 시행령」제49조제4항과 관련하여 (               )평생교육시설에 대한 시설·설비·문서·행정처분, 직원 채용·해임 사항, 기타 모든 권리와 의무 사항을 인수자(               )에게 인계·인수합니다.

1. 서류 인계·인수 내역

비치 장부 및 서류	보존기간	인수 여부	비치 장부 및 서류	보존기간	인수 여부
1. 운영 규칙	준영구		4. 수강생 대장	3년
2. 등록증명서, 신고관계 서류철	준영구		5. 학습비등 영수증원부	5년
3. 수입·지출장부	5년		6. 직원명부	준영구

2. 설비 및 교구:       외    건(세부 내역 별도첨부)

3. 행정처분 현황

벌점 부과, 행정처분일	벌점 부과, 행정처분 사항	벌점 부과, 행정처분 내역

4. 직원 현황(전문인력, 평생교육사 등)

성명	업무	채용일자	성명	업무	채용일자

년      월      일

인계자:                   (서명)

인수자:                   (서명)

인수자 확인사항

1. 현재 평생교육시설에 부과된 벌점 및 행정처분 사항이 유지되므로 운영에 유의하시기 바랍니다.

2. 현재 평생교육시설 수강생의 학습비등 반환 요청 시, 반환 의무는 인수자에게 있으므로 학습비 영수 내역을 미리 확인하시기 바랍니다.

3. 평생교육시설의 운영규칙, 교육과정, 시설 내역을 확인하고 변경 사항을 신고하시기 바랍니다.

[ 별지 제8호 서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 광주광역시서부교육지원청

2. 이용사무(이용목적) : 평생교육시설 운영(변경) 신고    [        ]

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유유무조회 [ ]
2	건축물대장 [ ]
3	주민등록표 등·초본 [ ]
4	등기부등본 [ ]

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	주민등록번호 (외국인의 경우 외국인등록번호/국적)	연락처 (휴대전화 등)	동의자 서명

재 산 사 용 승 낙 서
소 유 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
사 용 자	성 명		주민등록번호	-
	주 소
사 용 내 역	재산위치
	사용범위
	사용기간	년 월 일부터 년 월 일까지
	사용목적
위와 같이 재산사용을 승낙함 년 월 일 소유자(승낙자): (인 또는 서명) 광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
첨부서류 : 소유주 인감증명서 및 신분증

평생교육시설 등록증명서(신고증명서) 분실사유서

시설명		등록(신고)번호
신청인주소	(전화.핸드폰번호: )
성명(법인명)		주민등록번호 (법인등록번호)
분실사유	년 월 일 정확히 알지 못함□	타인에게 빌려준 사실여부?	빌려주었다( ) 빌려준적 없다( )
분실사유 (간략히)

귀청에 이미 설립ㆍ등록된 □등록증 □신고증명서를 위와 같이 분실하였기에 분실사유서를 제출하며 차후 분실로 인해 제반문제가 발생할 때에는 모든 책임을 본인이 지도록 하겠습니다.

년               월              일

신청인:               (인 또는 서명)