■ 평생교육법 시행규칙[별지 제14호서식] <개정 2017. 12. 29.>
평생교육시설 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	10일
신고인 (대표자)	성명 (기관명)	주민등록번호
주소	전화번호
신고내용	구분	[ ] 원격 [ ] 사업장부설 [ ] 시민사회단체 부설 [ ] 언론기관 부설 [ ] 지식ㆍ인력개발사업 관련
명칭
목적
위치
전화번호
시설ㆍ설비	※ 시설ㆍ설비 현황표로 갈음함
개설예정일
「평생교육법」 제33조제2항(또는 제35조제2항, 제36조제3항, 제37조제3항, 제38조제3항), 같은 법 시행령 제49조제1항(또는 제64조제2항, 제65조제2항, 제66조제2항, 제67조제2항) 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 위와 같이 원격(사업장 부설, 시민사회단체 부설, 언론기관 부설, 지식ㆍ인력개발사업 관련) 평생교육시설 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인			(서명 또는 인)
광주광역시서부교육지원청교육장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고인(대표자)

제출서류

1. 운영규칙 1부

2. 위치도 1부

3. 시설배치도 1부

4. 시설ㆍ설비 현황표 1부

5. 평생교육사 자격증 사본 1부

6. 설치자가 개인인 경우에는 이력서 1부

7. 설치자가 법인인 경우에는 정관 및 설립에 관한 총회 또는 이사회 회의록 사본 각 1부

8. 설치자가 학교인 경우에는 학칙 1부

9. 재산목록 및 그 증명서류 각 1부

10. 원격평생교육시설의 재산이 다른 사람의 소유인 경우에는 그 재산의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서의 사본 1부

담당 공무원

확인사항

1. 개인인 경우 주민등록표 초본(신청인이 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다)

2. 법인인 경우 등기사항증명서

3. 건축물대장 등본

4. 토지대장 등본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 신분증 확인으로 주민등록표 초본 확인을 갈음하는 경우에는 동의할 필요가 없으며, 신분증을 제시하지 않고 확인에도 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다.

신고인(대표자)                                         (서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□			접수 및 검토	□	결 재	□	신고증 작성	□	대장 기재	□	교 부
신고인			처리기관: 시ㆍ도교육청 (평생교육업무 담당부서)